________________________
(місце складення звіту)

____________ 20__ р.

Об'єкт: _______________________________________________________________________________
(назва, місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________

Власник: ______________________________________________________________________________
          (прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання)
______________________________________________________________________________________

Роботи з технічного огляду проводяться з метою визначення відповідності фактичного стану об'єкта державним будівельним нормам та надання в разі потреби рекомендацій щодо усунення виявлених недоліків.

Загальна характеристика об'єкта

Код об'єкта згідно з державним класифікатором будівель та споруд
ДК 018-2000 - "1110.4 Будинки дачні та садові" ______________________.

Площа забудови земельної ділянки ___________ кв. метрів.

Кількість поверхів ___________________.

Загальна площа об'єкта __________ кв. метрів. Житлова площа - _____________ кв. метрів.

Інформація про основні конструкції будинку

Тип фундаментів ______________________________________________________________________.
(стовпчасті, стрічкові, із паль тощо)

Тип стін _____________________________________________________________________________.
(дерев'яні, цегляні, кам'яні, залізобетонні тощо)

Тип перекриття _______________________________________________________________________.
(дерев'яне, залізобетонне, комбіноване тощо)

Підлога ______________________________________________________________________________.
(дерев'яна, цементно-піщана суміш, комбінована тощо)

Тип перегородок ______________________________________________________________________.
(несучі панельного типу, цегляні, дерев'яні тощо)

Сходи _______________________________________________________________________________.
(дерев'яні, залізобетонні, металеві тощо)

Лоджії, балкони, козирки _______________________________________________________________.
(залізобетонні, дерев'яні, металеві тощо)

Матеріал конструкції даху _______________________________________________________________.
(дерев'яний, залізобетонний збірний (горищний), комбінований тощо)

Матеріал покрівлі ______________________________________________________________________.
(черепична, металева, дерев'яна тощо)

Віконні блоки _________________________________________________________________________.
(дерев'яні, металеві, комбіновані тощо)

Дверні блоки _________________________________________________________________________.
(дерев'яні, металеві, комбіновані тощо)

Тип опалення та обладнання ____________________________________________________________.
       (централізоване, автономне, пічне, комбіноване тощо)

Тип і джерело водопостачання __________________________________________________________.
  (централізований, свердловина, комбінований тощо)

Тип і спосіб відведення стоків ___________________________________________________________.
(централізований, вигрібна яма, комбінований тощо)

Тип вентиляції (у разі наявності) _________________________________________________________.
(природна, примусова тощо)

Основні вимоги
до жилого будинку

Інформація про відповідність об'єкта державним будівельним нормам (відповідає/
не відповідає)

Рекомендації щодо усунення недоліків у разі невідповідності об'єкта державним будівельним нормам

Розділ I (обов'язковий)

Відповідність вимогам пункту 2.9 ДБН В.2.2-15 "Житлові будинки. Основні положення" у частині висоти житлових приміщень (не менш як 2,5 метра)

Відсутність деформацій, що можуть призвести до втрати несучої здатності конструкцій та руйнування будинку, за оцінкою механічного опору та стійкості несучих конструкцій з використанням спрощених методів для конструкцій категорії В відповідно до ДБН В.1.2-6 "Основні вимоги до будівель і споруд. Механічний опір та стійкість"

Наявність діючої системи опалення для забезпечення експлуатації будинку протягом року відповідно до ДБН В.2.5-67 "Опалення, вентиляція та кондиціонування"

Відповідність вимогам пункту 3.37 ДБН 360-92** "Містобудування. Планування і забудова міських і сільських поселень" у частині дотримання санітарних та протипожежних розривів

Розділ II (довідковий)

Відповідність вимогам
ДБН В.2.2-15:2015 "Житлові будинки. Основні положення" (крім тих, що зазначені у розділі I)

Об'єкт ________________________________________________________________________________
(назва, місцезнаходження об'єкта)

відповідає / не відповідає вимогам державних будівельних норм, зазначених у розділі I цього звіту.

Роботи з технічного огляду проведено експертом з технічного обстеження будівель і споруд ______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,

_____________________________________________________________________________________.
серія і номер кваліфікаційного сертифіката)

Цей звіт складено у трьох примірниках.

Відповідальний виконавець:

__________________________
(посада)

______________
(підпис)

_______________________
(ініціали, прізвище)

М. П.